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El sistema sanitario en España

El concepto sistema de salud abarca a las organizaciones, instituciones y recursos dirigidos a producir actividades cuyo fin principal es promover, restablecer o mantener la salud de la ciudadanía.

Evolución histórica

El desarrollo de los sistemas sanitarios en el mundo viene condicionado tanto por el nivel de salud y patrón de morbimortalidad como por el nivel de desarrollo económico (renta y modelo económico), científico-técnico, valores, creencias e ideología dominante.

En los últimos 100 años se han creado distintos servicios sanitarios con líneas evolutivas diversas. Coincidiendo con el análisis de Milton Roemer se podrían resumir en:

  • Confrontación entre modelos liberales o neoliberales  y modelo socialistas. “Lo individual versus lo colectivo”.
  • Reconocimiento del derecho a la protección a la salud.
  • Crecimiento progresivo tanto en cantidad y como en calidad del sector.
  • Progresiva asunción de responsabilidad por parte de los poderes públicos que queda manifiesta a través de:
  1. Medidas de salubridad e higiene colectivas
  2. Modelo de beneficencia pública.
  3. Códigos legales dirigidos a la práctica médica y de enfermería.
  4. Seguros voluntarios de los gremios y clase trabajadora.
  5. Sistemas obligatorios para los trabajadores(Modelo Bismarck).
  6. Organismos Internacionales de Salud. OMS
  7. Sistema Nacional de Salud. Modelo Beveridge de Sanidad Pública.
  • Reorganización y reorientación de los servicios dirigidos a la Atención Primaria.  
  • En el último decenio, se plantea el universalismo que consiste en ofertar a toda la población una atención de alta calidad con criterios de eficacia, costos y aceptabilidad social.

El sistema sanitario español es el resultado de una serie de factores socioculturales, sanitarios y políticos que  sin duda deben ser considerados como  gran logro social.

Etapas evolutivas del sistema sanitario del Estado español

Primera Ley de Sanidad  en 1855 basada en el libre ejercicio profesional de los médicos y en donde cada individuo es responsable de su propia salud.   En el sector público se crea una estructura asistencial para atender a personas pobres y programas de higiene pública, dependientes del Ministerio de Gobernación, que se refuerza con la creación de la Dirección General  de Sanidad tras la publicación en 1904 de la Instrucción General de Sanidad Pública.

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Se estructura un sistema dual de abordaje:

  • La asistencia sanitaria personal con una organización diferenciada por un lado para atender a la población sin recursos económicos (sistema de beneficencia pública), y por otro un sistema privado o con coberturas mutuales o de seguros para la población con recursos.
  • La problemática de salud pública como el abordaje de epidemias, control de enfermedades infecciosas, higiene pública era asumida por las Instituciones del Estado.

Se inician algunas experiencias de participación comunitaria en temas de salud.

Juan Negrín, Médico de la Segunda República
  • Ley 14 de Diciembre de 1942 por la que se crea el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE) para trabajadores, germen del modelo Bismarkiano de Seguridad Social.
  • Fortalecimiento de la Sanidad Pública mediante la aprobación de la Ley de Bases de la Sanidad Nacional en 1944 que crea los Cuerpos de funcionarios técnicos del Estado al servicio de la Sanidad local (médicos, farmacéuticos, practicantes, veterinarios, matronas, tocólogos y odontólogos) y los “partidos sanitarios”  en donde se realizan funciones de sanidad pública y las asistenciales personales  de la población incluida en la beneficencia pública
  • Desarrollo científico técnico. Hegemonía de lo biomédico.
  • Aumento de la formación universitaria de profesionales. Formación postgraduada via MIR.
  • Expansión de la red de atención especializada de servicios hospitalarios.
  • Aparición movimientos sociales por la democracia y mejoras en la calidad de vida.
  • Aprobación de la Constitución de 1978 en la que se recogen los derechos fundamentales de los ciudadanos como son el derecho a la protección de la salud y el derecho a la participación en la vida social y política.
  • En las décadas 80-90 se producen hechos con mayor impronta en el sistema sanitario como son:
  • Consolidación de la democracia parlamentaria, de los ayuntamientos democráticos y estado de las Autonomías.
  • Creación de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (1978)
  • Apertura de los primeros centros municipales de salud (1979-1980)
  • Real Decreto 137/1984, 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud
  • Transferencia de competencias de Sanidad e Higiene a las CC.AA. (1984)
  • Aprobación de la Ley de Sanidad de 1986  (SNS).
  • Incorporación de España en la Comunidad Económica Europea en 1986.

Reformas en el estado social del bienestar: aplicación de las políticas neoliberales establecidas en la UE y de restricción del gasto público en la última etapa.

De acuerdo con el sociólogo Juan Irigoyen,  se podrían identificar dos etapas:

1. Época de transformación democrática, con la primera reforma del sistema sanitario. Finales de los 70 y mitad los 80. Conquista de un sistema público y estado de bienestar débil.

Las reformas fueron influenciadas por el contexto nacional e internacional. En esencia, se plantea garantizar, mediante financiación pública, el derecho a la salud y asistencia sanitaria de carácter integral, programada y universal a toda la ciudadanía residente en España. En esta época los agentes implicados fueron el movimiento social y sindical, los partidos políticos de izquierda, y un sector minoritario de profesionales de orientación más salubrista y de la nueva visión de la atención primaria sanitaria.

2. Reestructuración económica internacional con profundos cambios sociales y configuración de una sociedad dual y fragmentada.

Crisis de crecimiento del capitalismo en su fase de globalización. Irrumpe el neoliberalismo y se consolidan alianzas internacionales como la Unión Europea. Los estados de bienestar, al no encajar con este modelo, son “reorientados”. Se centra en la década de los 90 y se inicia con el conocido “Informe Abril” de 1991 en el que se traza las líneas por donde se debe dirigir el proceso de la segunda reforma del sistema sanitario. El salubrismo es reemplazado por el gerencialismo (es decir una gestion de los servicios con un enfoque fundamentalmente económico y de gestión eficiente, sin tener en cuenta los resultados en salud/enfermedad) . Impulso del mercado y orientación hacia la colaboración pública-privada, los procesos privatizadores y de descentralización.

¿Cómo se aplica el modelo neoliberal a la privatización y mercantilización del sistema sanitario?

El neoliberalismo ha conseguido hacer hegemónico su credo ideológico y modelo socioeconómico. El elemento central está en la creencia “religiosa” en el papel del mercado y en el beneficio. Además se promueve el valor de la responsabilidad y capacidad individual y del ámbito del sector privado como proveedor de servicios más eficientes haciendo que el “bien común” (sanidad, educación, asistencia social,..) disminuya como valor de uso para satisfacer las necesidadades de la población hipertrofiando el valor de cambio como táctica del capitalismo. Ahora bien sustituir el concepto de “beneficio social” por “rentabilidad económica” tiene graves repercusiones.

Desde tres décadas sufrimos de la crisis económica en el sistema capitalista por el modelo de desarrollo escogido de acumulación de capital y las orientaciones neoliberales hegemónicas dominantes para la salida de la misma.  La crisis además de ser una estafa, por el engaño en que nos han mantenido y los beneficiados de todo el proceso, es un buen pretexto para el desarrollo de un modo de producción que no admite otra lógica que el triunfo total de sus presupuestos.

El sector servicios posee una importancia económica creciente, tras la caída de beneficios de la industria, y hacia él se dirigen las inversiones de las grandes empresas estadounidenses y europeas. El objetivo con el que trabaja  la Organización Mundial del Comercio (OMC), en sus distintas rondas de negociaciones, es la liberalización completa del sector servicios, para lo cual es preciso erradicar o reducir a mínimos los sistemas públicos y limitar al máximo de las intervenciones de los Estados.

La OMC atribuye un papel decisivo a los Estados para facilitar el acceso a los servicios públicos del sector privado a través de la reforma del marco legal que regula la contratación por la administración pública de servicios, fondos de inversión y productos privados. El asalto a los sistemas públicos está diseñado hasta sus últimos detalles. Se llevan a cabo reformas estructurales en todos los ámbitos: recortes financieros,  fragmentación de actividades, contratas y subcontratas, reducciones de personal y precarización, degradación de las infraestructuras de los servicios públicos, y, sobre todo, introduciendo como ley suprema la rentabilidad económica, degradando el carácter de servicio público y promoviendo la inviabilidad del estado social (mal llamado del bienestar), que debe desmontarse, y  promoviendo la Agenda de Salud del siglo XXI (partnership colaboración publica/privada, minimizar y desregular lo público y aumento del copago)

Desmontar los sistemas sanitarios públicos es un medio para restringir derechos, trasladar el gasto de algunas prestaciones sanitarias a la población y apropiarse las multinacionales de la asistencia sanitaria y de los seguros médicos de los fondos públicos destinados a la sanidad.

La conversión de estos servicios públicos en verdaderos sectores productivos y la transformación del concepto salud en una mera mercancía, se está realizando mediante procesos de desinformación a la opinión pública, y bajo el pretexto de la modernización de los dispositivos asistenciales y la incorporación de formas de organización más acordes con los avances teóricos y tecnológicos, con la clara intención de ocultar lo que en realidad son decisiones políticas conscientemente planificadas.

En el sector del servicio sanitario público hay una estrategia introducida de forma lenta y subrepticiamente que tiene las siguientes dimensiones:

 La económica se caracteriza por un lado por la privatización lenta pero progresiva de la financiación pública  mediante recortes presupuestarios; aumento de la participación económica obligatoria de los ciudadanos y por otro lado por la incentivando la inversión privada para que aumente el % del gasto sanitario global a expensas del sector privado y el papel del mercado y del consumo en la satisfacción de las necesidades en salud de la población.  

La sanitaria se caracteriza por priorizar los objetivos sobre la enfermedad, limitando las actuaciones preventivas, promotoras o rehabilitadoras; focalización en la reducción de costes sin preocupación en la calidad y en la satisfacción de necesidades; ruptura del aseguramiento único, obligatorio y universal que genera la selección negativa de riesgos, el aumento de la desigualdad, la disminución de los recursos públicos, la ruptura de la solidaridad y el aumento del gasto sanitario ; la privatización de la provisión de los servicios con un incremento de la provisión privada y la desregulación del sistema sanitario público creando un marco legal que ha posibilitando medidas como la separación de las funciones de financiación, compra y provisión de servicios, la privatización de la gestión de centros públicos (dando lugar a la creación de empresas públicas, consorcios, fundaciones públicas o institutos clínicos), el impulso al acceso de financiación pública para la oferta privada, la reorganización política de los centros públicos e instauración de una nueva organización del trabajo a través de la gestión clínica y la introducción de la competitividad y mecanismos de mercado; en la política de personal, se introducen elementos de mayor flexibilidad y precariedad en el empleo y alternativas de contratación parcial o por vía de empresas privadas de servicios y propiciando también reestructurar el papel de los profesionales.

Por último se produce una redistribución del poder con mantenimiento de un peso fundamental de los sectores profesionales médicos, de las industrias; de la farmacéutica, electro medicina,  informática y de las aseguradoras, y reforzando el papel de la tecno-estructura y de los partidos políticos, pero dejando muy limitado el papel de la comunidad y de la población. Se controla, limita y se obstaculiza la participación de la población de forma organizada y de los trabajadores del sector en la planificación, gestión y evaluación del sistema en todos los niveles.

La dimensión sociocultural se centra en la creación de una imagen por la que la enfermedad sería el resultado de la responsabilidad individual. Así se configura una conciencia que culpabiliza al individuo en el desencadenamiento de la enfermedad, exonerando a la estructura socioeconómica, que se considera como una constante ajena al proceso de enfermedad. Por otro lado se introducen con mayor fuerza, por los instrumentos habituales del mercado, los estímulos al consumo de bienes, servicios y productos tecnológicos producidos por las industrias ampliamente rentables del sector pero no siempre avalados científicamente como útiles para la prolongación de la vida. Por último se potencia la desigualdad en el acceso sanitario y en los niveles de salud.

Los mecanismos que se utilizan son muy diversos:

Legislativos y presupuestarios

  • Cambio de los marcos legislativos que diseñaban nuestro modelo sanitario. Legislaciones Autonómicas (en Madrid, LOSCAM), Ley 15/97, cambio constitucional del 2011, leyes de Acompañamiento de los Presupuestos,  RDL 16/2012,…
  • Desarrollo de políticas de control y restricción de la financiación, inversión y gasto público. El recorte en los presupuestos del Estado dedicados a la financiación del servicio sanitario público que ha pasado del 6,5 % PIB en 2011 al 5,1% en 2014. Las repercusiones de estas políticas restrictivas han sido muy negativas tanto sobre los recursos como sobre la calidad de la atención prestada.
  • Adelgazamiento del sector sanitario público con disminución de plantillas y su reposición en un 10% con aumento de las jornadas laborales con sobrecargas asistenciales, baja reposición de materiales y recursos,  escasa inversión de nuevos recursos.
  • Traslado de una mayor parte de la factura sanitaria a los bolsillos de los ciudadanos y aumento de la aportación de los trabajadores en los ingresos del Estado.  En la última década el % del gasto privado ha pasado del 20 al 30% del gasto sanitario total.
  • Supresión del derecho universal a la asistencia sanitaria para toda la ciudadanía y restricción de las prestaciones financiadas públicamente.
  • Ruptura del aseguramiento único y propiciar aseguramientos complementarios privados desgravables fiscalmente.
  • Creación de líneas directas de créditos así como política fiscal favorecedora de la iniciativa privada y la introducción de instrumentos desregularizadores del sistema público para permitir la expansión rentable y generadora de plusvalías de los sectores privados.

Privatización de la sanidad pública

  • Fragmentación de la red sanitaria pública y privatización de la provisión de servicios mediante la externalización y subcontratación de servicios, la privatización de la gestión y la empresarialización de los centros de gestión directa.
  • Promoción de la iniciativa privada. Las llamadas externalización (simplemente privatizaciones)  y concesiones administrativas. PFI y PPP…. Crear lobby de la empresas privadas con sus sistemas de mercadotecnia.

Estrategia de comunicación

  • Desprestigio y deslegitimación del servicio público
  • Difusión por los medios de comunicación, redes sociales y demás medios (congresos, talleres, etc.) el argumentario neoliberal contra el sistema sanitario público para violentarlo y crear otra conciencia social
  • Mensaje reiterativo sobre lo caro, costoso e insostenible que es el sistema que habría  generado una deuda pública causa de la actual crisis. “Hemos vivido por encima de nuestras posibilidades” y por tanto hay que establecer un Plan de Sostenibilidad del SS público.
  • La deuda sanitaria, culpa de anteriores gobernantes y de gestores del sistema era cuantiosa y ponía en riesgo la sostenibilidad del sistema
  • Mal  gastamos y mal usamos las prestaciones sanitarias. Se abusa de ellas.
  • Ineficiencia en la gestión del sistema  sanitario por ser público y por las normas rígidas de las administraciones públicas.
  • Defensa de sus intereses y privilegios por parte de los funcionarios por encima del bien e interés común de los ciudadanos. Se apoltronan.
  • Mucha variabilidad en la práctica clínica.
  • La gestión y provisión privada es más eficiente, de mejor calidad y seguridad.
  • Mucha ciudadanía de otros países se aprovechaban del  sistema sanitario y  venían a “beneficiarse” del mismo, sin haber cotizado.
  • Turismo sanitario como excusa para la limitación al acceso universal.
  • Libre elección: el individuo debe tener capacidad de elegir libremente cómo resolver sus necesidades y problemas de salud y su centro de salud Debe pasar a ser cliente y consumir lo que desee, pueda y necesite (consumerismo). El abordaje personalizado y la libertad de elección de los recursos por parte del ciudadano como paradigmas centrales.
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